Данное заявление пишется избирателем, желающем проголосовать вне помещения для голосования в день голосования.

Участковая избирательная комиссия обязана обеспечить возможность участия в голосовании избирателям, которые имеют право быть включенными или включены в список избирателей на данном избирательном участке, но не могут по уважительным причинам (по состоянию здоровья, инвалидности) самостоятельно прибыть в помещение для голосования. Участковая избирательная комиссия также обеспечивает возможность участия в голосовании избирателям, которые внесены в список избирателей на данном избирательном участке и находятся в местах содержания под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений.

В письменном заявлении (устном обращении) избирателя о предоставлении ему возможности проголосовать вне помещения для голосования должна быть изложена причина, по которой избиратель не может прибыть в помещение для голосования. В заявлении должны содержаться фамилия, имя и отчество избирателя, адрес его места жительства.

На письменном заявлении о предоставлении возможности проголосовать вне помещения для голосования избиратель указывает серию и номер своего паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и расписывается в получении избирательного бюллетеня. С согласия избирателя либо по его просьбе указанные сведения могут быть внесены в заявление членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса. Члены участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса удостоверяют факт выдачи избирательного бюллетеня своими подписями на заявлении избирателя. В заявлении также делаются отметки о получении нового избирательного бюллетеня взамен испорченного.

Более подробную информацию о голосовании вне помещения для голосования можно найти в ст. 77 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации".